様式第1号(第2条関係)
　　　　　　　　　　　道順番号　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　水栓番号　　　　　　　　　　　

代理人選定(解除)届

給水装置設置場所　　　　　　　　　　　　　
坂祝町　　　　　　　　　　　　　　　　　

給水装置の代理人　　　　　　　　　　　　　
住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　印　　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　生 年 月 日　　　　　年　　月　　日生

電　　　話　　　　　　　　　　　　　　　　

【平成　　年　　月分（　　月使用分）まで・から】

　	料金の支払方法	口座振替・納付書	

　　私所有にかかる給水装置の代理人を(選定・解除)しましたので、この旨お届けいたします。

　　　　　　年　　月　　日

給水装置の所有者　　　　　　　　　　　　　
　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　

　　フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　印　　　
　　
　　　　　　　　　　　　　　　電　　話　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
　　坂祝町長　　　　様
様式第2号(第3条、第5条、第9条関係)
　　　　　　　　　　　　　　道順番号　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　水栓番号　　　　　　　　　　　　　

給水装置(所有者・代理人・管理人)変更届

　1　給水装置設置場所　坂祝町

　2　従前の(所有者・代理人・管理人)[　　月分(　　月使用分)まで]
　　　住　　所　　　　　　　　　　電話
　　　フリガナ
　　　氏　　名　　　　　　　　　　印

　3　新しい(所有者・代理人・管理人)[　　月分(　　月使用分)から]
　　　住　　所　　　　　　　　　　電話
　　　フリガナ
　　　氏　　名　　　　　　　　　　印

　4　所有者(代理人又は管理人の変更の場合)
　　　住　　所　　　　　　　　　　電話
　　　フリガナ
　　　氏　　名　　　　　　　　　　印
　　　

　	料金の支払方法	口座振替・納付書	　	

　
　　上記のように　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　を変更しましたので、この旨お届けいたします。

　
　　　　　　年　　月　　日

　
　　坂祝町長　　　　様

様式第4号(第9条関係)

給水(開始・休止・廃止)届

　1　給水装置設置場所
　　　坂祝町　

　2
　	道順番号	水栓番号	口径	

　3　給水を(開始・休止・廃止)しようとする日
　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　上記のように給水を(開始・休止・廃止)されたく、この旨お届けいたします。

　　　　　平成　　年　　月　　日

　　　　給水装置の(所有者・代理人)　　　
住　   所　

フ　リ　ガ　ナ　　　　　　　　　　　　　
氏     名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

電     話　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　

　	料金の支払方法	口座振替・納付書	

　　坂祝町長　　　　様

様式第5号(第9条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　道順番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　水栓番号　　　　　　　　　　

量水器(口径・用途)変更届

　1　給水装置設置場所
　　　坂祝町

　2　量水器の(口径・用途)変更内容
　	　	口　　径	用　　途	
	変更前	φ　　　mm　	第　　種	
	変更後	φ　　　mm　　　　　　　　	第　　種	
　　＊用途の種別　第1種：専ら一般家庭用として使用するもの
　　　　　　　　　第2種：専ら家庭用として2戸(世帯)又は2箇所以上で共有するもの
　
3　量水器を(口径・用途)変更しようとする日
　　　　　　年　　月　　日

　　上記のように量水器の(口径・用途)を変更されたく、この旨お届けいたします。

　　　　　　年　　月　　日

給水装置の所有者　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　

フリガナ　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　印　　

電　　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　
　	料金の支払方法	口座振替・納付書	

　　坂祝町長　　　　様