様式第5号(第12条関係)

年　　月　　日　　

　　坂祝町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

補助金等請求書

　　次のとおり補助金等を交付されたく請求します。

金　　　　　　　　　　　円

　　ただし、　　年　　月　　日付け坂祝町○○課補助指令第　　号の　に係る　　年度　　　　　　　　　　補助金

　　　　　　　　　内訳
　　　　　　　　　　補助金等の額　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　概算請求額　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　今回請求額　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　残額　　　　　　　　　　円